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一文了解DRG如何賦能分級診療制度建設

醫療健康 來源:秦永方醫療衛生財務會計經濟研究 作者:秦永方醫療衛生財務會計經濟研究

DRG真的來了,全國30個城市試點推行,雖然比計劃推遲了一年的時間,2021年全面推行已經大勢所趨,DRG付費制度改革,如何才能助推分級診療,值得探索和研究。

了解醫院分級管理與醫保付費

醫院按功能、任務不同劃分為一、二、三級:一級醫院:是直接向一定人口的社區提供預防、醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院、社區衛生服務中心。二級醫院:是向多個社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。三級醫院:是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教學、科研任務的區域性以上的醫院。各級醫院經過評審,按照《醫院分級管理標準》確定為甲、乙、丙三等,三級醫院增設特等,共三級十等。醫療收費價格定價也是按照醫院級別不同而定,按照目前醫療收費定價體系,醫院級別越高收費價格相應越高,推動醫院達標上等。

幸运时时彩目前醫保支付制度,是按照醫療項目后付費,結合均次費用考核,實行總量控制。醫院要獲得較多的醫保收入,需要多項目才能多收入,結果是醫院級別越低,檢查、治療設備少,醫療服務收費能力較弱,看同樣的病均次費用少,醫保給的就少,導致級別越低的醫院,越不敢看大病或重病,向上級醫院轉診病人越多,導致大醫院虹吸效應越強,醫保支付的費用越多,患者醫療費用增加,反過來擠壓基層醫院的醫保額度,進入了“惡性循環”的“魔咒”。

醫保付費對各級醫院的影響和沖擊

目前的醫保支付政策,嚴重影響醫院分級診療體系建設,對各級醫院帶來較大的影響和沖擊。

影響一:目前醫院醫療收入的60%左右都來自醫保,足見醫保支付政策對醫院經濟的影響,醫保支付政策嚴重影響醫療服務行。

影響二:目前醫療收費價格定價體系,醫院級別越高醫院收費價格越高,看病費用越高,醫保付費越多。

影響三:目前的醫保付費基于對醫院總量管理與均次費用控制,也是參照分級醫院管理辦法,醫院級別越高均次費用越高,醫保支付總量越多。促使大醫院接診小病平衡均次費用,與下級醫院爭搶患者。醫院級別越低支付的費用越少。導致級別低的醫院不敢接診大病、重病,否則會因為超支不給錢或罰款,本來在基層醫院一萬元可以看的病,只有轉診上級醫院花幾萬元,醫保也多支付,患者負擔也增加。

影響四:醫保患者自由就醫,或雖有定點醫院,但是由于醫院級別之間患者自費負擔率差異不大,推動患者大醫院就醫。特別是居民醫保門診報銷很少,只有住院才能享受到醫保的利好,推動了住院率提高。

影響五:目前的醫保支付制度不利于分級診療制度的建立和推行,沒有建立有效的與分級轉診制度作為醫保支付先決條件,特別是醫保基金對外傳患者到大醫院就醫調控和監控力不足,反而推動了大醫院的虹吸效益占用了大量的醫保基金,結果是通過反過來壓縮控制基層醫院醫保基金支付份額。

DRG如何助推分級診療

作為三醫聯動中關鍵的醫保支付制度改革,在全民醫保的條件下,牽一發而動全身,特別是對醫院的分級診療制度的建立影響和沖擊巨大,DRG如何才能助推分級診療制度建立,是醫保支付制度改革的的標志之一。

幸运时时彩(1)大數據法則籌集與小數據預算管理

醫保基金的籌集采取大數據原則,建立互助制度,提高抵御風險的能力;但是在醫保資金使用上,應該向基層傾斜,激勵圍繞以健康為中心,整合公共衛生服務經費,合并成立健保基金化大為小,,按照社區、單位實行預算定額管理,醫保支付采取少得病為支付導向。

(2)醫保支付加大支付階梯調控

醫保支付應加大階梯支付調控,級別越高的醫院醫保支付比例越少,醫院級別越低的報銷比例越高,引導患者看病在基層,同時通過醫保支付向基層傾斜,吸引大醫院的醫生到基層醫院。

(3)重新思考分級診療制度以功能為導向

幸运时时彩重新思考分級診療制度,放開基層醫院的診療范圍,以診療服務能力為標準定醫院功能,不是人為的劃分醫院等等級,提升基層醫院達標上等,防止等級上升了,收費價格提高了,老百姓看病費用也提高,醫保支付也需要提高。

(4)DRG醫保支付如何助力分級診療

幸运时时彩DRG來了,DRG主要是基于價值療付費,對醫療服務能力提出了較高的挑戰,基于目前分級診療體系現狀,醫院級別越低DRG指標越差,結果會導致醫療支付率越少,業務萎縮更快。所以,DRG醫保支付,需要更加關注分級診療制度,需要符合國情的、體現強基層的支付體系構建,提出幾點建議:

第一,關注DRG支付控費設計不合理,基層醫院都會爭相達標升級,會增加對醫保基金安全更大的沖擊。為此,DRG醫保支付政策,要跳開醫院分級管理的“束縛”,不能過分參考醫院級別制定醫療服務價格,應該借鑒“同項目同價”支付思路。

第二,關注DRG支付大醫院的虹吸,醫院級別越高,相對醫療服務能力越高,DRG支付中會獲得更加明顯的優勢,更加增加醫保支付的壓力。所以,建議DRG醫保支付制度設計,需要結合醫院功能定位,需要按照病種精準設計,不屬符合大醫院功能定位的病種支付價格要大幅降低,實行“同病同價”,防止誤入DRG支付經濟陷阱。

幸运时时彩第三,DRG向醫聯(共)體傾斜支持,DRG醫保支付,控費合理才有道理,面對分級診療“競合”關系,各級醫院都在為生存而爭搶病人,看病難只是反映在大醫院,中小醫院都在為病人少而犯難,看病貴也反映在大醫院,小病都到大醫院去自然看病貴,中小醫院沒人才、病人少,醫保政策支持力度不夠,導致患者就醫更加涌現大醫院。

破解這個難點的出路,醫聯(共)體是理想的路徑之一,如何事項這個路徑,DRG醫保支付引導也是關鍵,我輔導的一家醫共體績效管理,出現的情況是,基層看病能力提升了,醫保政策不支持,不給醫保定額,看病沒有錢,院長困惑怎么辦?說一千道一萬,衛生經濟規律使然,需要均衡考核醫改中經濟關系的處理。

因此建議,DRG醫保支付,需要更加關注強基層支持,不能完全按照DRG相關指標作為唯一付費依據,否則基層醫院醫療服務能力提升不容易,沒有基層醫療服務能力提升,患者都到大醫院,對醫保支付帶來更大的沖擊。所以,按照醫聯(共)總額付費,只要從醫聯體內部轉出的患者醫保從總額中扣除,讓各級醫院內部人競爭性控制,才最有道理,因為最懂醫療的人才最有發言權,單靠醫保一家子很難面對所有醫院的“博弈”。

總之,醫改世界性難題,DRG作為控費是必然的趨勢,DRG如何助理分級診療,推動醫聯(共)體的發展,需要更加靈活的“智慧”,更需要“三醫”聯動相向而行。

來源:秦永方醫療衛生財務會計經濟研究   作者:秦永方醫療衛生財務會計經濟研究

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