幸运时时彩

六千字長文,告訴你關于質子治療的一切

醫療健康 來源:知乎 作者:莊有貓

“請問到底什么是放療啊?”

“您有曬過棉被嗎?”

“曬過。”

幸运时时彩“曬棉被就是放療。”

幸运时时彩基本上我每天都會接到腫瘤患者家屬關于質子治療的咨詢。由于網上的信息魚龍混雜,不少人對于質子治療都或多或少存在一些誤解。

今天我就跟大家聊聊質子治療(或者說質子放療),咱們先說一些理論層面的東西,然后再回答一下之前患者家屬們問得比較多的問題。

幸运时时彩通過這篇文章你可以了解以下內容:

· 什么是放療?

· 什么是質子放療?

· 質子和重離子的區別是什么?

幸运时时彩· 質子治療的價格多少?

· 質子治療為什么這么貴?

· 所有患者都可以能做質子治療嗎?

· 什么類型的腫瘤最適合質子治療?

幸运时时彩· 和傳統放療相比,質子治療有更高的治愈率嗎?

· 做質子治療時是否會痛?

幸运时时彩· 有哪些光子放療的效果會優于質子?

幸运时时彩· 以前做過放療,是否還能做質子治療?

· 胃癌/結直腸癌是否可以做質子治療?

· 早期前列腺癌,手術還是質子的效果更好?

幸运时时彩· 不同質子中心的設備有何區別?

· 如何選擇質子治療中心?

什么是放療?

根據美國癌癥學會(American Cancer Society)的統計,大約60%的癌癥患者需要放療,而在某些情況下,放療甚至是癌癥患者唯一適合的治療手段。

關于放療的基礎知識,在醫學院的教科書中光基礎介紹就是幾十頁,但對于不學醫的人來說并不需要掌握其中原理。你可以這樣理解,放療就是通過輻射把癌細胞給照死掉。絕大多數人都沒見過放療,但是一定有曬過棉被——盡管這個腦洞可能有點大,然而從本質上來說,曬棉被就是放療的一種,這個放療源是太陽,陽光中的紫外線會干擾棉被中細菌的DNA轉錄和復制,最終導致細菌死亡。

而放療常用的光,波長會比紫外線短很多。高中物理告訴我們,光速=波長×頻率,因此波長越短,頻率越高,能量就越大。

一百多年來,人類治療癌癥最重要的三把武器——手術、化療和放療,而近年來比較火的靶向治療和免疫療法,基本上都是近十年來才獲得巨大發展的,但目前尚且無法代替傳統的三把劍。放療是非常重要的一種治療手段,尤其是在越來越講究多學科配合的現在。

什么是質子放療?

質子治療的本質是放療。

幸运时时彩我們傳統用的放療都是光子放療(Proton therapy),例如X射線或者γ射線;而質子屬于粒子放療(Particle therapy),這些粒子在被加速到大約0.7倍光速后,通過特定方向被轟入人體,到達腫瘤細胞時釋放大量的能量,從而殺死腫瘤細胞。

光子在接近身體表面的時候,能量就達到最大值,然后能量逐漸減少。由于狗子的這個特性,腫瘤周圍的正常組織也會吸收較多的能量,導致副作用的出現(例如皮膚粘膜損傷、消化道副作用等),因此醫學界也在不斷研究更加先進的光子放療方式,希望在殺傷腫瘤的同時盡量多保護腫瘤周圍的正常組織。

與光子放療相比,質子放療最重要的特性就是存在布拉格峰(Bragg peak),關于布拉格峰形成背后的一些物理學知識,大家并不需要深入了解,只需要記住布拉格峰所帶來的實際運用就是所謂的”定向爆破“,即將質子和重離子的大部分能量集中在腫瘤位置,而對于周邊正常組織的損傷較小。

幸运时时彩說完了基本原理,以下是患者及家屬經常問的一些問題:

質子和重離子的區別是什么?

了解過質子治療的朋友可能也聽說過另外一個治療叫”重離子治療“,兩者常常被放在一塊說。

幸运时时彩質子和重離子(常用的是碳離子)都屬于粒子,后兩者的劑量分布都存在布拉格峰,你可以簡單的理解為定向爆破。兩者的產生都需要使用同步或回旋加速器,兩者的適應癥基本相同。

兩者的區別是,質子破壞的是腫瘤細胞的單鏈,而重離子破壞的是腫瘤細胞的雙鏈,如果X射線的生物學效應(生物體組織在受到輻射后的反應)算是1的話,質子大是1.1,而重離子則高達3,因此重離子對于腫瘤所在器官的損傷可能也會更大一些。

但同時,就像一輛小排量的家用車與一輛大排量的超跑競速一樣,排量大的汽車加速也會更快,重離子治療的次數、每次治療的時間長度都會少于質子。以肝癌為例,全劑量的質子放療需要30天,而如果聯合重離子的話,只需要4天。具體使用質子、重離子還是兩者結合,取決于該粒子放療中心的設備和患者的實際病情。

幸运时时彩目前在全球范圍內,目前已經有超過20萬名腫瘤患者接受過質子及重離子治療了,其中質子的運用會更廣泛一些,而重離子主要是日本、德國和中國等國在用,接受過重離子治療的患者數量大約是質子的八分之一。

重離子之所以用得少,一方面是重離子的成本比質子更高,患者負擔更重;另外,目前沒有強有力的證據證明重離子的治愈率會比質子更高,因此重離子在美國更多的是處于科研階段而非臨床治療。限于篇幅,咱們今天只介紹運用更廣泛一些的質子放療。

質子治療的價格多少?

許多患者非常關注質子治療的費用。質子治療通常比傳統放療貴不少的,具體的費用取決于很多因素,像部位、放射次數還有具體的放療方式等,另外也和所在的地區以及設備有關。

幸运时时彩上海:上海在2015年成立了中國第一個質子重離子醫院,隸屬于復旦大學附屬腫瘤醫院,治療費用統一為每個療程27.8萬人民幣。患者只需要做1個療程即可(一般是4-6周以內),之前網上傳的需要做3個療程的是瞎扯淡,實際上無論在哪個國家和地區,質子治療通常來說都只做1個療程。

幸运时时彩中國臺灣:之前有和臺北的林口長庚醫院質子中心交流過,在他們醫院做質子治療的治療費用大約是30~100萬新臺幣(約合6.5-21萬人民幣)。林口長庚醫院質子中心也是中國唯一一個正在運行360度旋轉支架的質子中心。

幸运时时彩日本:像我們學校的附屬醫院(北海道大學病院)的質子中心,一個療程的基礎治療費用是284萬日元(約合人民幣17萬元),其他一些私立醫院費用會貴一些,比上海略高。但是需要說明一點,針對于國際患者,日本醫院一般是按照基礎價格的2倍~3倍收費。

美國:美國是最早將質子治療用于臨床的國家,目前美國擁有全世界最多的質子治療中心,治療經驗最為豐富,像哈佛大學麻省總醫院、梅奧診所等綜合醫院以及MD安德森癌癥中心等都擁有自己的質子中心。在美國,質子治療的費用一般在3萬~12萬美元(約合人民幣21~84萬)這個區間,做預算的時候建議就高不就低。

幸运时时彩質子治療為什么這么貴?

幸运时时彩在任何國家和地區,質子治療的費用都是不便宜的,而之所以治療費用高昂,和質子中心的建設是分不開的。一個質子中心的建設通常需要數十億人民幣的投入,需要2-5年的建設周期,而之后每年的維修費用、人工費用都很高,動輒上億。

幸运时时彩既然說到質子中心的建設,就順便多扯幾句題外話。給大家看個圖,這個是歐洲核子研究中心的加速器——超級質子同步加速器(Super Proton Synchrotron, SPS),這玩意你看著是直的,其實是彎♂的,因為它的周長長達7公里。看過電影《天使與魔鬼》的朋友可能會想起片頭出現的制造反物質的粒子對撞機,質子中心用的同步加速器會比SPS小很多,但基本上也都有半個足球場那么大。質子的產生,背后離不開科學家們對高能物理的研究和探索。沒有同步加速器的話,我們今天很多事情都干不了,我們對于很多生命和物理現象的理解還只能停留在很粗淺的階段。

私以為,對于高能粒子的研究,是由人進入了神的領域。

所有患者都可以能做質子治療嗎?

幸运时时彩并非所有癌癥都適合質子治療,同時它也不能取代化療、靶向治療或大部份的手術治療。按照美國梅奧診所的建議,希望咨詢質子治療的患者必須先見腫瘤放療科醫生。

幸运时时彩[People who would like to be considered for proton beam therapy at Mayo Clinic must schedule an appointment for a radiation oncology consultation.]

幸运时时彩具體能不能做質子治療,需要由專科醫生和患者共同商議決定,簡單來說,以下情況通常是不能或者不建議做質子治療的:

幸运时时彩全身廣泛轉移——這時候應當是全身系統治療為主,質子治療的幫助很有限;

幸运时时彩病理類型不明——例如還沒有做過病理活檢的患者;

血液腫瘤——例如白血病和多發性骨髓瘤等;

空腔臟器腫瘤——例如胃癌和結直腸,這個問題咱們后面會說。

什么類型的腫瘤最適合質子治療?

幸运时时彩在這里我再引用一下梅奧診所的原話:總體來說,兒童腫瘤從質子治療中獲益最大,因為質子治療對兒童仍在成長的器官影響較小。

幸运时时彩[Pediatric tumors are among the most beneficial to treat with proton beam therapy, as it imparts less damage to a child’s still-developing organs]

幸运时时彩對于兒童患者的質子治療,必須要有放療科醫生、腫瘤內科醫生和兒科醫生的共同評估。兒童治療和成人治療是存在較大差別的,所謂的“成人一片兒童減半”并不正確,很多藥物、療法可能直接是兒童慎用或禁用的,比如常用的抗生素氧氟沙星(喹諾酮),因為可能會影響到軟骨發育,被禁止使用于18周歲以下兒童。

此外,由于需要全程保持固定姿勢,一些年紀過小的孩子在接受質子放療的時候可能需要使用鎮靜劑。

和傳統放療相比,質子治療有更高的治愈率嗎?

不一定,從目前的研究情況來看光子放療的治愈率(或者講五年生存率)和質子治療總體相當。但從理論上說,基于質子本身的特性,質子治療的副作用更小。

幸运时时彩關于質子治療,美國許多腫瘤的NCCN診療指南上均有提及。這邊隨便舉幾個:

· 中樞神經系統腫瘤:在可行的情況下,將質子用于頭顱放療是合理的,因為它的毒性更小。

幸运时时彩[It is reasonable to consider proton beam for craniospinal irradiation where available as it is associated with less toxicity]

· 頭頸部腫瘤:(篩竇、上頜竇腫瘤)如果光子治療不能滿足正常組織限制時,可以考慮質子治療。一項系統研究和非比較性的薈萃分析結果顯示,接受質子治療的鼻腔和鼻竇惡性腫瘤患者比接受光子治療的患者會有更好的療效。

[Proton therapy can be considered when normal tissue constraints cannot be met by photon-based therapy. A systematic review and meta-analysis of non-comparative observation studies concluded that patients with malignant diseases of the nasal cavity and paranasal sinuses who received proton therapy appeared to have better outcomes than those receiving photon therapy]

做質子治療時是否會痛?

幸运时时彩每次的質子治療時間約為30分鐘左右,實際上單純照射的時間并不長,可能也就5分鐘不到,比較花時間的是照射之前的定位,相對于光子放療來說質子對精度的要求會更高一些。另外患者基本都是門診治療,治療完了就回家,該吃吃該喝喝,并不需要住院。

絕大多數患者在治療時不會有任何感覺,有一些患者在治療后會有皮膚變紅、脫皮等類似陽光暴曬過的皮膚反應,另外一些患者可能由于腫瘤鄰近的正常組織受到少量輻射而出現的副作用,例如口腔問題、吞咽困難等,但這些副作用相對于傳統放療會小很多。

有哪些光子放療的效果會優于質子?

幸运时时彩有的。隨著光子放療的技術革新,有些光子放療的副作用可能比質子更小,例如適形調強放療(Intensity-modulated radiation therapy, IMRT)。

幸运时时彩簡單地說,IMRT除了可以發射出與腫瘤形狀一致的射線以外,還可以對發出的射線強度進行調整,針對復雜形狀的腫瘤進行更加精準的照射。

關于質子放療的好處,網上其他文章都說了很多,咱們今天就說說不好的地方。

前兩年美國醫學會雜志(JAMA)上有一篇論文,回顧了2000年~2009年13000名接受了放療的局限性前列腺癌患者的情況,結果顯示,相對于傳統的光子放療,IMRT治療后出現髖部骨折和胃腸道副作用的概率更少,但是性功能障礙更多。而在美國,一名70歲左右的前列腺癌患者使用IMRT的平均費用是3.9萬美金,而質子治療是6.4萬美金,后者顯然要高不少,而相對于質子放療,IMRT治療后出現胃腸道副作用的概率還低了34%。

幸运时时彩再說一個,肺癌,美國的非小細胞肺癌診療指南(2018版)是這樣說的:NCCN專家組認為,無論是治療效果還是長期毒性,都沒有明確證據支持質子治療會優于IMRT。

[The NCCN panel believes no clear evidence supports a benefit or decrement to proton therapy over IMRT for either treatment efficacy or long-term toxicity]

所以,一切醫學建議都要遵循實際數據。“質子是目前最先進的治療方式”,這句話后面得加上兩個字——之一。

以前做過放療,是否還能做質子治療?

通常來說,如果是現在腫瘤復發的部位和原來接受過放療的部位完全相同的話,考慮到輻射劑量的問題,一般是很難再做質子治療的。

每個質子中心都有相應的規定,例如上海質子重離子中心對于同一個部位做過2次或以上放療的患者是不接收的,而有些質子中心要求患者在過去2年內不能做過其他放療。

胃癌/結直腸癌是否可以做質子治療?

如前所述,空腔臟器的腫瘤一般是不會做質子放療的,尤其是對于沒有遠處轉移的中早期患者,通常來說傳統的手術加上術后或者術前的輔助化療會獲得更好的效果。另外胃腸道本身具有蠕動特性(你拿個聽診器聽聽肚子,正常情況下每分鐘能聽到4-5次咕嚕聲,這就是腸道蠕動時發出的聲音),這一特性對于照射精度要求非常高的質子治療來說很棘手,所以大多數情況下,質子治療是不用于胃腸道腫瘤的。

幸运时时彩盡管有些質子中心會將質子治療用于局部復發的或者無法做手術的結直腸癌患者,在其中一些患者身上也顯示出了一定療效,但就我目前所知道的情況,并沒有足夠證據證明這種情況下質子的效果會全面超過光子。

早期前列腺癌,手術還是質子的效果更好?

在美國,目前超過90%的前列腺癌根治切除術都是由機器人輔助完成。而前列腺癌是運用質子治療最多的癌癥之一,過去五年內,接受質子治療的美國前列腺癌患者數量也在穩步上升——和中國患者一樣,許多美國患者也非常希望可以獲得質子治療,即便它的費用比傳統的光子放療高得多。

微創手術(包括達芬奇機器人)和質子治療是針對中早期前列腺癌最主要的治療手段,兩者各有優劣。

· 從遠期效果來說,兩種治療的效果是一致的;

· 從副作用來說,質子治療的痛苦較少,治療后生活質量更高,手術導致尿失禁、性功能障礙以及感染的概率會更高一些;

幸运时时彩· 從病理的角度來說,質子無法獲取標本。另外如果放療之后復發,由于放療可能引起的組織纖維化和粘連,想再進行手術的難度會非常大。

具體取決哪種治療方式,應當綜合考慮患者的年齡、檢查結果和對生活質量的要求。因此在治療之前,建議患者都聽聽泌尿外科以及放療科醫生的意見。前列腺癌本身是進展非常緩慢的腫瘤,治療決策可以在診斷之后幾周再做出,而并非爭分奪秒。

不同質子中心的設備有何區別?

從原理上來說各家的設備都是相同的,但是就像手機在不斷更新換代一樣,越新的質子中心通常有用更多更先進的技術,這邊簡單給大家舉幾個例子。

· 呼吸門控技術:在對胸腹部腫瘤(例如肺癌、肝癌等)的治療過程中,由于呼吸運動,腫瘤不可避免的會出現位置變化,這樣射線可能會照射到腫瘤周圍的正常組織。而呼吸門控技術會檢測患者的呼吸頻率、幅度,根據病灶運動的周期自動觸發射線或者控制病床的運動,最大程度保證質子全部照射到腫瘤區域。

幸运时时彩簡單地說,你可以將呼吸門控技術想象做手機攝像頭的防抖功能。另外,呼吸門控技術不僅在質子上運用,在傳統的光子放療上也運用得越來越多。

· 筆形束掃描技術:筆形束掃描也就是調強質子放療(Intensity modulated PROTON therapy , IMPT),可以參考剛才上面說的光子的IMRT,IMPT及IMRT對復雜形狀腫瘤的照射更加精準。傳統質子治療用的是被動散射放療,而筆形束掃描的治療過程產生的中子更少,因此對周邊正常組織的輻射會進一步降低。

幸运时时彩· 360°旋轉機架(Gantry):有旋轉機架,意味著可以從各個角度對腫瘤進行照射,治療效果會得到很大提高;而沒有旋轉機架的治療室只能從一個角度進行照射,實際上并不能最大程度的發揮質子的治療優勢。

然而大家都知道旋轉機架好,問題是這玩意太貴了,多一個旋轉機架的話,造價就得提高1個億,完了每年維護成本還得近千萬;另外旋轉機架可能比大多數人想象的大得多,

這還不算完,這個巨大的玩意還要求毫米級的安裝,并且保持至少25年的設計精度,這對于工程施工來說又是一個難度很高的挑戰。

如何選擇質子治療中心?

幸运时时彩截至2015年,全球有49家質子中心,還有29個正在建設當中,而中國目前有超過40家醫院在申請建立質子中心。選擇什么樣的質子中心是非常重要的問題,患者需要考慮的問題很多,例如:

幸运时时彩· 該中心的醫生經驗是否豐富?

幸运时时彩· 該中心的設備是否擁有或缺失某些先進技術?

幸运时时彩· 該中心的治療費用如何?

· 該中心的預約難度及交通便捷程度如何?

幸运时时彩除了以上問題以外,我還有一個建議:

幸运时时彩考慮到醫院本身的利益相關問題,建議選擇規模較大的癌癥中心,也就是說患者既能在這里做質子放療、也能做光子放療(如IMRT),還可以做接受手術、化療。這樣做有兩個好處,

幸运时时彩一是患者的治療銜接更加順利,在此類醫院的多學科配合也會更好,這對所有癌癥的治療來說都極其重要。無論是在中國還是美國,許多患者寄希望于通過單一一種治療手段徹底清除腫瘤,但這往往并不現實。詳細的檢查、準確的診斷、規范的治療和高質量的護理才是有效抗擊癌癥的最主要因素,而和背后考量的是醫院的綜合實力,而非單單一個治療設備;

幸运时时彩二是避免了某些只有質子治療的醫院出于經濟利益考慮,為實際上并不適合質子的患者實施了質子治療。

總結

文章寫得比較長,主要是希望可以給患者及家屬一個比較全面的認識,如果有其他問題也可以在評論里提出來。當然對于患者而言,最終是否可以使用質子治療必須要由有豐富經驗的專科醫生進行評估。

在漫漫歷史長河中人類曾經遇到過無數疾病的威脅,比如脊髓灰質炎、天花等,但我們都將這些敵人一一打敗了,希望終有一天人類可以戰勝癌癥,就像MD安德森癌癥中心的口號那樣:

Making Cancer History

幸运时时彩來源:知乎   作者:莊有貓

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