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是救贖還是毀滅?美企突圍阿片危機,買單的為何是印度?

醫藥 來源: 作者:紀艷青

在新德里,痛苦就像死亡一樣,是一種非常普遍的現象。

在德里東區的一間辦公室里,一名女子耷拉著肩膀、皺著眉頭向G.P. Dureja醫生訴說自己的身體不適。她穿著一身裊裊的黑色kurta,隨意地瞥了一眼擠在Dureja身后的五位正在接受培訓的疼痛醫生。

Dureja是德里疼痛管理中心(Delhi pain Management Centre)創始人、印度疼痛治療領域的先驅之一。這五名受訓者是德里疼痛管理中心備受贊譽的疼痛研究項目的參與者,他們用手機記錄了這名女性的咨詢過程,迫切想要學習這位印度著名疼痛專家如何診斷。在培訓結束后,學員們將返回他們的家鄉克什米爾的金奈(Chennai)和拉賈斯坦邦(Rajasthan),在印度的爆炸性疼痛行業開拓事業。

這名女性已經在Dureja診所就診一段時間了,她被診斷為纖維肌痛綜合征(纖維肌痛綜合征病因不明,最突出的癥狀是全身彌漫性疼痛,屬于不能治愈的慢性疼痛性疾病)。此前該患者的治療方案撲熱息痛和曲馬多(一種阿片類鎮痛藥)并不奏效,她被病痛折磨得疲憊不堪,因此向Dureja醫生求救,希望獲得更多的解脫。

女人拿著她的新處方離開了,“印度人曾經認為止痛是西方人對自己的一種放縱。” Dureja醫生說,“在我們的國家沒有時間抱怨疼痛,但是我的診所每天都會有5-7個新病人來問診。”

像德里疼痛管理中心(Delhi pain Management Centre)這樣的以營利為目的的診所,正在孟買、加爾各答、班加羅爾和這個人口眾多的國家的其他城市大量開業。

忍受了幾個世紀以來摧人心智的鴉片蔓延,在經歷了幾十年嚴厲的禁毒法之后,印度亟須撫平這些傷痛。

美國制藥公司——美國阿片類藥物危機的締造者和新市場的狂熱追求者——隨時準備滿足這種需求。

對于曾經痛苦掙扎的印度癌癥患者,強生(Johnson & Johnson)旗下子公司推出了芬太尼(fentanyl)貼片。

對于飽受背部和頸部疼痛折磨的中產階級上班族大軍來說,有來自Mundipharma的丁普諾芬。Mundipharma由總部位于美國康涅狄格州的普渡制藥公司(Purdue Pharma)的所有者薩克勒(Sackler)家族控制。

而對于數以億計的關節和膝關節疼痛的老年印第安人來說,有來自雅培制藥公司(Abbott Laboratories)的曲馬多。

同時,姑息治療的倡導者們大肆宣傳很多病人忍受著癌癥帶來的劇痛或在痛苦中死去的故事,他們說服一些不情愿的政府官員,允許強力阿片類止痛藥進入這個有著13.7億人口國家的醫院、診所和藥店。

廉價的嗎啡為印度患病和垂死的窮人帶來新的希望,同時催生印度的疼痛管理行業。從另一層面來說,這無疑是美國阿片類制藥公司突圍之路,一方面緩解了美國本土政府及訴訟的壓力另一方面又有了無數的新客戶。

無痛生活誘惑是一個啟發、一個噱頭,在這個國家,許多城市的居民收入都在增加,3-4億人正在接近中產。仿佛當年從后殖民時代沖刺現代化一樣,剛從業的疼痛醫生向有抱負的人承諾,在一個沒有疼痛的身體里,生活有更多可能,而外國品牌的產品值得更多的盧比。

“別聽你祖先的話,”Dureja醫生說,這幾乎是一句轉變心態的咒語。“他們說你應該忍受疼痛,你不應該抱怨、你不應該吃止痛藥。現在,每個人都想要更好的生活質量,每個人都想盡早擺脫痛苦。”

于是,大型制藥公司敏銳抓住這一機遇,印度正在上演的一幕似乎出奇地熟悉。熱心的倡導者們分享著病人們的痛苦故事;醫生和制藥公司倡導為癌癥患者減輕疼痛,并說服監管機構讓他們更容易獲得藥效越來越強的阿片類藥物;好心的疼痛醫生開診所;陰暗的疼痛診所緊隨其后;處方阿片類藥物的龍頭打開了——首先是合法的醫療用途,但很快就涌入街頭,流入黑市。

令一些印度醫學專業人士感到恐懼的是,大量令人上癮的止痛藥正在逼近,他們已經地意識到,盡管政府有規定,大多數藥物可以在藥店以小額零用現金購買,但這些藥店幾乎占據了每一個街區和村莊中心。

“人們會想出游戲中的每一個訣竅,讓阿片類止痛藥泛濫可以嗎?”駐新德里的印度著名公共衛生專家Bobby John博士問道,“當然可以。”

痛苦是市場最強的催化劑

印度疼痛診所(Pain Clinic of India)的總部設在孟買東部一個綠樹成蔭的郊區坎布爾(Chembur),辦公室很小。但該公司在互聯網上的影響力卻很大,甚至該診所的創始人Kailash Kothari還拒絕了南非、澳大利亞、歐洲和美國阿片類藥物處方合作的請求。

沿著一條小巷走下去,這家診所的白、紅、藍相間的小標識很難被發現。在一座褪色的淡紅色建筑的一側,有一個更大的標志,上面是一個赤裸上身、肌肉發達的白人男子抓著自己的后背,另一個人抓著自己的脖子,還有一個人抓著自己的膝蓋;一名頭痛欲裂的白人婦女壓著前額,另一名婦女抓住了她的肩膀。背部疼痛、頸部疼痛、頭痛、膝蓋疼痛、肩痛、癌癥疼痛。這幅廣告給出承諾:“走向無痛生活”。

Kothari是印度疼痛醫學的主要倡導者之一,他在孟買經營著幾家診所,在多家醫院做咨詢,每周飛往果阿的診所一次。他與人共同創辦了印度疼痛學院(Indian Academy of Pain),這是印度疼痛研究學會(Indian Society for the Study of Pain)的一個教育分支,旨在為疼痛醫學提供標準化培訓,也為未來的醫生提供資格考試。Kothari說:“這個項目將改變我們疼痛管理的現狀。”

在這個新興的行業中,誰可以自稱為“疼痛醫生”是一個緊迫的問題。遍布整個次大陸的有近1000萬有執照的醫生和大量未經培訓的醫療提供者(在印度農村,70%的醫療服務提供者沒有接受過正規的醫療培訓)。

“全科醫生已經開始開出這些藥物的處方,”Dureja醫生說。“但沒人告訴我們什么時候該用,什么時候不該用。”

在Dureja的診所里,就像在印度的大多數診所一樣,病人要為服務和處方支付現金。德里疼痛管理咨詢公司收費10美元,強生芬太尼貼片10美元,蒙迪制藥公司的丁丙諾啡貼片10美元。Dureja的辦公室從銷售額中抽取15%的提成。

在他東德里診所的候診室的玻璃柜里,有一些美國制藥公司的暗示:強生公司授予Dureja獎勵疼痛管理專題討論會的獎項; 2009年由強生公司銷售的阿片類藥物他汀醇作為“他作為演講者的寶貴貢獻”的牌匾。Ultracet在配藥柜臺上一直生意興隆。Ultracet是強生(Johnson & Johnson)子公司生產的一種名為曲馬多(tradol)的藥片。

Dureja的培訓研究金同科塔里的研究金一樣,一般都是在一級上考慮的。但其他許多公司就很可疑,因為沒有一家受到監管。

每年,約有20人參加科塔里三到六個月的培訓項目,據他計算,他已經培訓了150名有抱負的疼痛醫生。他說:“印度各地已經有50多人開設了自己的疼痛診所。在這些診所中,有五、六家正在培訓員工,這是一個連鎖反應,將有助于疼痛管理作為一門專業。”

科塔里還記得,以前只有孟買的幾家醫院治療癌癥患者,并提供阿片類藥物。“但每年,我們都能獲得更多這類藥物。”他說,“許多化學家、醫院和醫療商店開始獲得保存這些藥物的許可證,而且可獲得性好得多。阿片類藥物不僅可以口服,還有注射、貼片和糖漿劑。”

近年來,印度大多數大型醫院都將疼痛管理作為一項專業。Kothari說,在印度的專業協會的堅持下,護士和醫生現在被要求將疼痛評估為第五個生命體征,其它體征分別是脈搏、體溫、呼吸和血壓。

制藥行業也跟上了步伐。科塔里說,20年前,只有少數制藥公司在印度銷售止痛藥。“如今,幾乎每家公司都將疼痛管理作為一個單獨的部門。僅在過去5年里,我已經見證了15到20多家公司開設了各自的疼痛管理部門。”

在旁遮普邦和哈里亞納邦首府昌迪加爾接受采訪時,印度銷售額最大的制藥商太陽制藥(Sun Pharma)的一名銷售人員驗證了這一觀點。他說,止痛藥市場在過去五年中“完全改變了”。他緊張地轉過身來,因為擔心失去工作,所以只有在自己的名字沒有公開的情況下,他才同意坦率地說出來。

“現在每個人都有車,久坐(他們)背部疼痛,要吃藥。”他說:“印度不斷增長的肥胖率也刺激了需求,因為患者希望減輕與體重有關的膝蓋和背部疼痛。所以痛苦刺激下的市場非常好。”

新德里莫迪-蒙迪制藥公司副總裁曼Manmohan Singh說,阿片類止痛藥是一種重要的治療選擇,尤其是對癌癥疼痛。他還說,公司的促銷活動強調醫生應該熟悉產品安全信息。他在一份書面聲明中說:“患者應該了解與疼痛和功能相關的明確治療目標,以及潛在的阿片類藥物副作用以及濫用和成癮的可能性。”

救贖or毀滅?

疼痛管理在印度的崛起正值一個偶然的政治時刻。在今年早些時候連任之前,印度總理納倫德拉莫迪(Narendra Modi)在醫療保健方面投入巨資。去年秋天,印度政府推出了世界上最大的公共健康保險計劃,名為阿尤什曼·巴拉特(Ayushman Bharat)。它被稱為“Modicare”,為5億貧困印度人提供了近7000美元的醫療保險,支付給私人保險公司。到2020年,政府將開設15萬個初級保健中心。政府已經撥出4.84億美元來資助莫迪的簽名項目。

如果印度不放松嚴厲的禁毒法,這一切都不可能實現。

1968年成立的國際麻醉品管制局(International drug Control Board),以及1985年頒布的《麻醉藥品和精神藥物法》(麻醉藥品和精神藥物法),為任何想要開阿片類止痛藥的醫生制定了繁文縟節的規定。醫生們擔心,如果他們不遵守規定,就會被罰款、監禁和吊銷行醫執照。雖然政府向印度農民發放了種植罌粟的許可證,但從罌粟中生產的嗎啡大多用于出口。

M.R. Rajagopal當時是特魯瓦南塔普拉姆的一名年輕醫科學生,他還記得一位身患晚期癌癥的鄰居。Rajagopal說:“幾個星期以來,我眼看著他尖叫著走向死亡。這太可怕了,我們什么也沒做。”于是,他選擇成為一名麻醉師,因為這是當時唯一專注于治療疼痛的專業。

Rajagopal被廣泛認為是印度姑息治療之父,甚至有望獲得諾獎。幾十年來,他一直在努力說服國家和州議員,阿片類藥物不是一種放縱,而是一種人道的庇護所。在很大程度上,這甚至是他的一項工作——他倡導印度可以處方嗎啡和其他止痛藥。“此前有兩代醫生都沒有見過嗎啡藥片。”他說。

2014年修訂的《麻醉藥品和精神藥物法》(The麻醉藥品和精神藥物法)承認,止痛是“政府的一項重要義務”。修訂后的法律創建了一類名為“基本麻醉品”的藥物,包括嗎啡、芬太尼、美沙酮、羥考酮、可待因和氫考酮。

Rajagopal的日程都是推廣、建立運動的繁瑣工作:在大學和公共論壇上發表演講,撰寫關于姑息治療的社論和醫學論文,以及監管姑息治療印度中心(Pallium India),這是一家專注于姑息治療的非營利性醫療中心和培訓機構。

Pallium的藥房證明了Rajagopal的堅持。曾經被禁用的藥物現在已經上架:芬太尼注射劑和貼片、口服嗎啡,以及在2018年被批準用于緩解疼痛的美沙酮。

Rajagopal似乎意識到,一點錯誤就將導致政府限制阿片類藥物的供應,從而逆轉他數十年的工作。他不建議使用oxycodone或hydrocodone,盡管它們都在“基本麻醉藥品”清單上,而且他不接受制藥公司的資助,而是向寺廟受托人伸出援手,并向姑息治療中心的家訪團隊提供捐款。

但制藥行業是一個狡猾的對手。幾十年前,當美國活動人士為垂死的病人尋求救助時,他們提出了許多相同的觀點。現在常用的治療慢性疼痛的藥物最初被批準用于癌癥患者。例如,芬太尼最早的配方之一是棒棒糖,因為化療會讓癌癥患者惡心到無法進食。在印度,疼痛醫生現在給患有慢性肌肉疼痛的病人開芬太尼貼片。

“普渡制藥的國際子公司蒙迪制藥非常擅長聘請監管機構,”斯坦福大學(Stanford University)精神病學教授Keith Humphreys說,“就像在美國發生的一樣,他們很容易變成有用的白癡。”

所以,這場博弈的最后,究竟是痛苦的印度民眾獲得了解脫,還是阿片危機下的美企突圍重獲高額利潤,誰也說不清,而這似乎無法剝離,只希望美國的阿片濫用致死悲劇不要重演。另外,這對于我國也是一種警示。

幸运时时彩來源:生物探索   作者:紀艷青

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